カルテの情報収集で迷子にならない。実習初日に見るべき7つのポイント

実習初日、カルテを開いた瞬間に手が止まる。これはほとんどの学生が通る道です。
カルテには膨大な情報がありますが、リハビリの視点で「最初に」確認すべき項目は実は限られています。

この記事では、実習初日にまず押さえるべき6項目を、
「なぜ見るのか」「見落としやすいポイント」とセットで解説します。

カルテを「全部読む」は失敗のもと

カルテの情報収集で一番多い失敗は、頭から順に全部読んで、時間切れになること。
情報収集の目的は「読むこと」ではなく、安全にリハビリを始めるための材料を揃えることです。

だから見る順番には優先度があります。まずは疾患と経過、次にリスクに関わる情報、最後に生活と目標につながる情報。この順で見ていきましょう。

実習初日に確認すべき7項目

① 安静度・禁忌事項（医師の指示）
リハビリで「やっていいこと・いけないこと」のライン。
荷重制限、可動域制限、禁忌肢位を最初に確認します。 → ここを外すと安全に関わります。ほかの何よりも先に確認する項目です。念のため指導者にも確認しておきましょう。

② 診断名・障害名
今回のリハビリの出発点。診断名（例：脳梗塞）と、それによる障害名（例：左半身麻痺）はセットで確認します。 → 見落としポイント：診断名だけメモして障害名を確認しないと、「何に対してリハビリをするのか」がぼやけます。

③ 現病歴
今回の入院に至る経過。
発症からの流れがわかると、評価の仮説が立てられます。 → 現病歴を読まずに評価に入ると、指導者からの「なぜその評価？」に答えられなくなります。

④ 合併症・既往歴
主疾患に合併した疾患と、それ以前から持っている疾患。
リハビリの負荷設定やリスク管理に直結します。 → 見落としポイント：整形疾患の患者さんでも、心疾患や糖尿病の既往が運動負荷の上限を決めることがあります。

⑤ 服薬状況
降圧薬、抗凝固薬、疼痛コントロールの薬など、リハビリ中のリスクや反応に影響するものを確認します。 → 薬の名前を全部覚える必要はなく、「何のための薬か」の分類で押さえれば十分です。

⑥ 入院前の生活・前職業
発症前にどんな生活をしていたか。
これがリハビリの目標設定の基準になります。 → 見落としポイント：「歩けるようになる」ではなく「畑仕事に戻る」まで見えると、評価もアプローチも変わります。

⑦ 家族構成・キーパーソン・家族からの希望
退院後の生活を支える体制の情報。
誰と暮らし、誰が支援できるのかを確認します。 → 実習では見落としがちですが、指導者はここを見ている学生を「生活まで考えられている」と評価します。

このほか、年齢・性別・利き手・身長・体重・BMIといった基本属性は、カルテを開いた最初にまとめて記録しておきましょう。

血液データと画像所見は「指導者と一緒に」

血液データや画像所見も安全管理に関わる大切な情報です。
ただし学生の段階では、数値や画像を一人で解釈しようとせず、指導担当の先生と一緒に確認するのがおすすめです。
「血液データと画像も確認したいのですが、一緒に見ていただけますか」と自分から聞ける学生は、それだけで評価が上がります。

また「他部門情報」（看護師さんやOT・STからの情報収集）も、事前に指導者へ依頼して時間をつくってもらうのがコツです。

集めた情報はケースノートの「材料」になる

ここで集めた情報は、そのままケースノートのO（客観的情報）とA（評価）の材料になります。
情報収集→評価→記録は一本の流れです。

まとめ

実習初日のカルテ確認は「全部読む」ではなく「優先度順に7項目」。
安静度をはじめとするリスク情報から押さえることで、安全に、そして自信を持って初日を乗り切れます。

情報収集が整うと、その後のケースノートの質が変わります。コツコツいきましょう。

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最後に（免責）

本記事は、理学療法士としての臨床経験および実習指導経験をもとに、初期評価の組み立て方に関する一般的な視点を整理したものです。
実際の評価項目・進め方は、患者さんの状態や実習指導者の指示によって異なりますので、必ず指導者の指示・確認を優先してください。

なお、当サイトの情報を参考にされたことで生じた損害等について、当方では責任を負いかねますことをご了承ください。

以上、理学療法士　ユウセイでした。