CASE17　歩くと膝が痛い！　不良姿勢から原因を紐解く！

こんにちは、ユウセイです。

理学療法士として病院・施設・在宅と関わりを持ち、経験も10年以上になりました。

今はその経験を活かして理学療法士としての治療と考え方を日々発信しています！

歩行中膝に疼痛が生じる方は、少なくありません。

疼痛を避ける為、動く機会が減り、寝たきり、座りきりといったケースも珍しくありません。

今回は膝関節の疼痛に対し、アライメントに注目し、功奏したケースについて解説します。

膝の疼痛を確認する

左膝の外側に、疼痛が生じています。

手掌で膝周囲を擦るように表現され、局所的な疼痛ではありません。

姿勢・動作を確認する

ハナさんの座位姿勢

大腿内旋・下腿外旋し、膝が外反位となっています。

その為、大腿筋膜張筋が短縮位となります。

また大腿筋膜張筋は上前腸骨棘に起始し、腸脛靭帯を介し大腿の外側面を下方へと走行しながらGerdy結節に付着していると述べています。¹›

Gerdy結節から腸脛靭帯・大腿筋膜張筋へと触診をすると圧痛が生じました。

小林らは筋硬結局所への圧迫刺激は発赤や発熱等の反応の他,圧痛や関連痛を発現させる部位への圧迫刺激は圧痛や関連痛を発現させる。

筋硬結の病態である局所の循環不全を改善するためには血流及び血管透過性の増大が必要であると述べています。²)

大腿筋膜張筋が短縮位で日常を過ごす為、緊張が亢進します。

併せて腸脛靭帯の緊張も亢進する為、循環不全が生じ、圧痛が出現したと考えます。

引用文献

1)林典雄.改訂第２版運動療法のための機能解剖学的触診技術. 青木隆明（監修）,株式会社メディカルビュー社,2012,p151.

2)小林紘二.マイオセラピー.理学療法学.1995,Vol22 No1.

ハナさんの立ち上がり

立ち上がりの際、左膝の外反が強まります。

この際に疼痛は無いが、不安定な感じがするとの事。

座位では大腿内旋し、大殿筋は伸張され、適切な収縮を得にくいと考えます。

大殿筋の収縮が得られず、膝外反位で立ち上がりを行う為、大腿筋膜張筋の収縮が強まります。

大腿筋膜張筋は二関節筋であり、起始と停止が離れる為、安定性を供給する事に不向きです。

以上の事から、膝関節が不安定になると仮説を立てました

ハナさんのステップ

右下肢が遊脚となり、左下肢が体重を支持する際に、左膝に疼痛が生じます。

立ち上がりの際は、両下肢で体重を支持をする為、疼痛は出現していませんでした。

しかしステップの際には、左下肢に対して全荷重になります。

左膝が不安定な状況で、全荷重を支える事ができず、疼痛が出現したと考えます。

アライメントを整える

疼痛の原因として、左膝関節の外反位により、大腿筋膜張筋の緊張が亢進した事が挙げられます。

その為、アライメントを調整し、大腿筋膜張筋の緊張緩和を目的としました。

大腿筋膜張筋の筋腹を軽く圧し、股関節を外内旋します。

繰り返し行い筋腹・腸脛靭帯の圧痛と緊張が緩和していくのを確認します。

また大腿直筋の位置が、内側へと偏位していました。

そのため大腿直筋を外側に誘導し、股関節を外旋方向へ誘導します。

上記の治療で膝の外反位を修正し、大殿筋が働く、アライメントへと整えていきます。

続いて足部の感覚は母趾球、小趾球の感覚が低下し、特に小趾球の感覚が低下していました。

ハナさんは普段から膝外反位で立ち上がり・歩行を行います。

その為、距骨下関節も回内方向に誘導されやすく、小趾球は母趾球に比べ、荷重がかかりにくくなります。

そこで母趾球、小趾球、踵に対して指先・タオルで擦りながら感覚の促通を行いました。

ハナさんは指先で擦るだけでも、感覚を感じる事が出来ました。

その為、皮膚状態に配慮して、指先で行いました。（タオル等を用いるのも、有効ですが、皮膚状態に、気をつけて実施してください。）

座位で体幹前傾してもらい、擦った母趾球、小指球を意識してもらいながら、床を押しんでもらいます。

その際に、踵が浮かないように、気をつけてもらいました。

反復すると母趾球、小指球、踵で床を、押し込む事ができるようになりました。

その辺りから、少し股を開いて立つと、立ち上がりやすいとの発言が聞かれました。

ハナさんの身体イメージが、改善してきていると判断しました。

そこで本人が踏み込みやすく、立ち上がりやすい姿勢で動作を行ってもらいました。

大殿筋の活動と足部の安定により、膝の外反位が修正され、股関節正中位付近での、立ち上がりが出来てきました。

その後ステップを踏んでもらうと、疼痛の改善を確認できました。

自主訓練

日常生活で立ち上がりを行う際に、股を開く意識を持ってもらいました。

その際に足部の3点で、床を押し込める感覚を、確認しながらの立ち上がりを提案しました。

まとめ

今回は歩行中に、膝の外側に疼痛が生じた方への対応を解説しました。

治療の流れとしては、以下のとおりです。

膝が外反位になっている方は、臨床でも多くみかけます。

膝に何度治療しても、疼痛がぶり返してしまう時は、股関節・足部に問題があるかもしれません。

筆者も膝に疼痛がある方を診るときは、股関節・足部は確認するように心がけています。

おすすめ書籍

今回はアライメントの崩れを確認し、治療するために運動連鎖の知識が必要でした。

運動連鎖を知る事で、患者さんがどのような問題に陥っているのか、どのような問題を生じやすいのか、仮説を立てられます。

筆者が運動連鎖を知るうえで、おすすめしたい書籍をご紹介したします。

何度読んでも良書！という感覚にさせてもらえます。

是非アライメント評価・運動連鎖に興味がある！という方は手にとって読んでみてください。

新しい知見を得られるかもしれません。

最後に

この記事を参考にされる際は、目の前の患者さんに、紹介した評価・治療が適応できるか、判断して頂いたうえで、使用して頂ければ幸いです。

患者さん一人一人、疾患、既往歴、身体的特徴等異なります。

そのため、今回ご紹介した治療は、万人に対して、再現性を担保できるものではありません。

それらを踏まえた上で、参考にして頂ければ幸いです。

最後までお読み頂き、ありがとうございました。

以上、ユウセイでした。