ケースノートって何を書く？現場で使える記録のコツと実例

ケースノートは、実習中に提出する非常に重要な書類のひとつです。

内容次第で評価に大きく影響することもあり、「何を書けばいいのか分からない…」と悩む学生も少なくありません。

この記事では、ケースノートの目的や基本構成、書く際に意識したいポイントを理学療法士の視点からわかりやすく解説します。

ケースノートとは？目的と役割を理解しよう

ケースノートとは患者さんの身体的状況・精神的状況を、日々細かく分析したものです。

細かく評価ができればその問題点に対して、治療を考案する事ができます。

実習中は評価・治療の過程を指導してもらい、現場で必要な分析力・思考力を育みます。

最も重要な課題であり難しい課題でもあります。

以下に記載する方法を解説します。

知っておきたいSOAP法

聞き馴染みが無い略語かもしれません。

しかし現場で使う可能性が高い方法です。

SOAP法で記載された文面が、ケースノートと呼ばれます。

ケースノートが溜まり、最終的に集約されたものがレポートと呼ばれます。

パズルで例えると、ケースノートはピース、レポートはピースが集まり完成した状態です。

その為ピース一つ一つがしっかり出来ている事で、最終的に完成度の高いものになります。

つまりは患者さんを詳細に評価・治療できるという事です。

最初は難しいと感じるかもしれません。

筆者も最初はなんのこっちゃという感じでした。

しかし繰り返すごとに徐々に慣れてきます。

就職後もSOAP法でカルテの記載を行う事が多いので、覚えておくといいですよ。

評価・治療の裏付けをとる

自分の意見に根拠を持たせたい時は書籍・論文の引用を行います。

引用により自分の評価・治療の裏付けが出来ます。

自分の推論に近い論文・書籍の内容を引用し、説得力を持たせましょう。

実習先でエビデンス（科学的根拠）を、求められた際にも役立ちます。

引用した際には引用文献の記載を行います。

※引用する内容を記載する時は、一語一句間違わずに記載しましょう。

実例で見る！伝わるケースノートの書き方

実際に担当患者（たけしさん）のケースノートを作っていきましょう。

リハビリ中の様子

◯月✕日

挨拶をし話を聞くと、左に寝返る際に腰痛があるとの事。

毎回の事ですが、体温・血圧・動脈血酸素飽和度（SPO₂）の計測を行います。

動作を確認すると寝返りの際に、右足でベッドを蹴って行っています。

寝返り中は疼痛が強く、苦痛表情が見られています。

疼痛検査を実施し、VAS８とのことでした。

腰痛部位の右脊柱起立筋は、筋緊張が亢進していました。

寝返りの際にベッドを蹴る動作が気になり、右股関節の屈曲角度を測定してみました。

すると屈曲可動域30°と制限が生じていました。

また体幹屈筋・回旋筋の筋力低下も確認されました。

という事があったとします。

SOAP法でケースノートを作ってみよう

まとめ

今回はケースノートについて解説しました。

ケースノートは重要で、難易度の高い提出物です。

しかしケースノートを書く事で得られるSOAP法・分析力は、就職した後も役立つスキルになります。

特に実習１年目の時には、学生の時にいかに実習で分析してきたかが問われます。

目の前の患者さんを喜ばせることが出来るように、ぜひケースノートを頑張ってください。

ケースノートを書く手順は以下のとおりです。

学生のうちにSOAP法に慣れておくと、後が楽ですよ！

記録力は、観察力や臨床思考力の土台にもなります。
以下の記事も参考に、評価と観察、姿勢の見かたを深めていきましょう。

✅ 歩くと膝が痛い原因は？不良姿勢がもたらす負担と対策を理学療法士が解説【CASE17】
✅ 上肢にしびれが出るのはなぜ？理学療法士が姿勢から見る原因と評価のポイントを解説【CASE9】
✅ 起き上がりができないときに見るべきポイントとは？理学療法士が解説【豆知識】

最後に

今回ケースノートの作成方法をご紹介しました。

しかし実習先によって、求められる書式・形式が違う可能性があります。

その場合は実習先の指導される先生に合わせて、書類作成をお願いします。

この記事が少しでもお役に立てば幸いです。

以上、ユウセイでした。